Fertilização In Vitro: o famoso bebê de proveta
1) O que é Fertilização In Vitro (FIV)?
R:
Fertilização In Vitro (FIV) é o procedimento de Reprodução Assistida de
maior complexidade e que oferece a maior chance De resultados positivos
quando comparado com os outros (Relação Sexual Programada e Inseminação
Intrauterina (IIU)). Nessa técnica, os óvulos são retirados do ovário e
fertilizados em laboratório. Permanecem por dois a cinco dias em meios
de cultura adequadas e supervisionados por um embriologista. As
primeiras divisões celulares ocorrem dia após dia. Dependendo de cada
caso, esses embriões são colocados pelo médico no interior do útero, de
dois a cinco dias após a fertilização, por meio de um cateter flexível.
2) Existe diferença entre Inseminação Intrauterina (IIU) e Fertilização In Vitro?
R:
A diferença é muito grande. Na Inseminação Intrauterina (IIU) são
colocados espermatozoides no interior do útero enquanto na Fertilização
In Vitro são colocados embriões em uma fase adiantada de
desenvolvimento.
3)
E os resultados positivos quando comparamos a Relação Sexual
Programada, a Inseminação Intrauterina (IIU) e a Fertilização In Vitro,
tem alguma semelhança?
R: Os resultados são bem diferentes e
a explicação pode ser clara. Na Relação Sexual Programada, os
espermatozoides são depositados na vagina após a relação sexual e devem
percorrer um longo trajeto até alcançar o óvulo na tuba, local onde
ocorre a fertilização. Na Inseminação Intrauterina (IIU), os
espermatozoides são colocados no fundo uterino diminuindo a distância a
ser percorrida por eles até alcançar o óvulo na tuba. Em ambos os casos o
espermatozoide terá que fertilizar o óvulo por si só e o embrião
formado deverá retornar ao útero para ser implantado. Na Fertilização In
Vitro, o embrião é colocado no útero em uma fase adiantada de divisão
celular. Portanto, na FIV, os eventuais problemas que impedem a
fertilização e desenvolvimento inicial do embrião são observados antes
da transferência dos embriões para o útero. Concluindo, a taxa de
gravidez aproximada por tentativa para cada tratamento em mulheres com
idade inferior a 35 anos é aproximadamente:
– Relação Sexual Programada = 12%
– Inseminação Intrauterina (IIU) = 20%
– Fertilização In Vitro = 65%
Observação: A taxa de gravidez tem outras variáveis que devem ser consideradas.
4) Quais são as principais indicações de FIV?
As principais indicações são:
a) Problemas de tubas (obstrução ou falta de motilidade – laqueadura tubária).
b) Espermatozoides em quantidade muito pequena (menos que 10 milhões).
c) Idade materna avançada.
d) Endometriose avançada.
e) Falha nos tratamentos de menor complexidade.
f) Fatores imunológicos.
g) Anticorpo Antiespermatozoide.
5) É dolorido esse procedimento?
R:
Muito pouco, vai depender da sensibilidade da paciente. São utilizados
medicamentos injetáveis, a grande maioria por via subcutânea e podem ser
aplicados pela própria paciente. De um modo geral, o envolvimento do
casal é tão grande que estes detalhes tornam-se secundários.
6) O tratamento é demorado?
R:
Depois dos exames do casal estarem prontos, a duração média, do início
do tratamento até o teste de gravidez, é ao redor de 45 dias.
7) Quais são os exames necessários para que um casal possa iniciar um programa de Fertilização In Vitro?
R:
Todos os exames básicos: dosagens hormonais, ultrassom, pesquisa de
doenças infecciosas do casal, entre outros. Pode ser excluída a
Histerossalpingografia, uma vez que não existe interesse pela
permeabilidade tubária.
8) Como é feito o tratamento de FIV?
R:
Existe alguma semelhança com os tratamentos menos complexos que
utilizam a Indução da Ovulação. A FIV necessita também de medicamentos
para estimular o crescimento dos óvulos; porém, são necessários em
quantidade maior, quando comparamos pacientes em condições de idades
semelhantes. A diferença da indução da ovulação com outros tratamentos é
que na FIV, adiciona-se um medicamento bloqueador da ovulação. Podemos
dividir o programa de FIV em 6 estágios.
1°
Estágio – Bloqueio dos Hormônios: esse bloqueio tem o objetivo de
impedir que a ovulação ocorra antes do dia da coleta dos óvulos, pois se
isso ocorrer eles não estarão mais nos ovários para serem coletados.
Pode ser iniciado no ciclo menstrual que antecede o ciclo que será
induzido (análogos ou agonista), chamado bloqueio precoce, ou depois que
a ovulação estiver sendo induzida, chamado de bloqueio tardio
(antagonistas).
2°
Estágio – Estímulo do Crescimento dos Óvulos: são receitados
medicamentos da mesma forma que o tratamento de menor complexidade, mas
em doses superiores. Na Relação Sexual Programada e na inseminação a
dose varia de 50UI a 150UI, ao passo que na FIV a dose varia de 150 a
450UI. Essa dose tem como objetivo se ter um bom número de óvulos. Um
número maior de óvulos ajuda a ter um número maior de embriões e,
consequentemente, possibilita a escolha dos melhores, aumentando a
chance de resultados positivos. Da mesma forma que os outros processos
de Reprodução Assistida, a indução deverá ser acompanhada pelo ultrassom
até que os folículos atinjam a dimensão média de 18mm e o endométrio
uma espessura superior a 7mm.

3° Estágio – Coleta ou Aspiração dos Óvulos: é feita 35 horas após a medicação
chamada HCG, que matura os óvulos quando atingem a dimensão média de 18 mm no final da indução
(2°
estágio). Esse processo é indolor, feito com sedação profunda em
ambiente cirúrgico e não dura mais que 10 minutos. Após uma hora a
paciente é liberada para atividades rotineiras que exijam baixa
Concentração mental. Durante esse período de recuperação da paciente
dentro da clínica, o marido deverá coletar o sêmen, que será encaminhado
junto com os óvulos ao laboratório de fertilização.

4°
Estágio – Fertilização de Óvulos no Laboratório: eles serão
fertilizados pela técnica convencional, deixando os óvulos em contato
com os espermatozoides ou pelo ICSI (Injeção Intra-Citoplasmática do
Espermatozoide). Nessa última, o embriologista fertiliza os óvulos um
por um, por uma técnica especial. A escolha de uma dessas possibilidades
vai depender de cada caso da concentração dos espermatozoides
e do número de óvulos coletados (ver descrição a partir da questão 6 desse capítulo).
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5°
Estágio – Transferência de Embriões: é o ato de colocar os embriões
dentro do útero. Esse procedimento é realizado dois a cinco dias após a
fertilização dos óvulos. Com a paciente em posição ginecológica, os
embriões são introduzidos no interior do útero, por meio de um cateter
flexível. Esse processo pode ser acompanhado pelo ultrassom. É indolor,
não é necessário anestesia e não dura mais do que alguns minutos. A
paciente deverá ficar em repouso na clínica por 30 a 40 minutos e por
mais 24 horas em sua casa ou no local escolhido para descanso. Depois
disso poderá ter vida normal, mas atividades de impacto são proibidas. É
nesse estágio do tratamento que será decidido o número de embriões que
serão transferidos. É um momento difícil, cuja decisãodeve ser discutida
com o médico. Serão levados em consideração a qualidade dos embriões, a
idade da paciente, ciclos anteriores e os temores do casal pela
gestação múltipla.

6°
Estágio – Suporte Hormonal: após a transferência do(s) embrião(ões), a
paciente receberá hormônios que garantirão um ambiente uterino adequado
para a implantação do(s) embrião(ões). Existem ainda variações
como o
Mini-FIV (Míni Fertilização In Vitro) que é uma nova alternativa dos
tratamentos de Fertilização in Vitro que torna o procedimento mais
simples, oferece um custo financeiro reduzido e resultados semelhantes
aos da FIV-Convencional. Baseia-se na hipótese já conhecida pela ciência
que são suficientes não mais do que dois a três óvulos em uma
estimulação ovariana para produzir embriões de boa qualidade. Este
procedimento utiliza uma Mínima Estimulação Ovariana-MEO, com
comprimidos e pouca medicação injetável. Esta estimulação mais leve
aproxima-se do planejamento da natureza, que mensalmente procura
selecionar os melhores óvulos. As estimulações mais agressivas nas
FIVs-Convencionais, que utilizam mais
medicamentos, podem produzir um
número maior de óvulos, porém, de pior qualidade. Assim, são formados
embriões com chance menor de implantação e com risco maior de aborto. As
despesas com medicamentos na
Mini-FIV são de 30% a 40% menores que a FIV-Convencional.
6) O que é o ICSI e quando é indicado?
R:
ICSI vem das palavras inglesas Intra Cytoplasmatic Sperm Injection e
traduzida para o português como Injeção Intra-Citoplasmática do
Espermatozoide.
Foi realizada pela primeira vez em 1992. Por motivos
internacionais, a sigla ICSI é utilizada também em português. Nessa
técnica, o embriologista aspira um espermatozoide com uma agulha
adequada, depois perfura o óvulo e injeta esse espermatozoide no
interior da célula sexual feminina. É indicada em homens com baixa
quantidade de espermatozoides (inferior a 5 milhões), em mulheres que
respondem à indução da ovulação com poucos óvulos e em situações cujos
tratamentos anteriores tiveram óvulos com baixa taxa de fertilização
pelo método convencional. Existem ainda variações como o IMSI
(Intracytoplasmic Morfologically Select Sperm Injection), “Super ICSI”
ou “ICSI de alta magnificação” que é um dos mais recentes avanços nas
técnicas de Fertilização Assistida. É uma nova versão do já conhecido
ICSI (Injeção Intracitoplasmática do Espermatozoide), técnica esta que
vem sendo utilizada desde 1992 e indicada para casais com infertilidade
masculina como, por exemplo, baixa quantidade de espermatozoides ou
homens com vasectomia. O IMSI ou “Super ICSI” utiliza novo sistema ótico
chamado “contraste de fase interferencial”, que apresenta objetivas de
maior poder de ampliação eletrônica das imagens, podendo observar os
espermatozoides em detalhes, detectar seus defeitos e selecionar
os
melhores, pois são aumentados em até 12.500 vezes. O ICSI convencional
aumenta só 400 vezes. O IMSI ou “Super ICSI” está indicado
principalmente para
casais cujo homem tem alterações importantes da
morfologia dos espermatozoides, insucesso em tratamentos anteriores de
Fertilização in Vitro, altas taxas de
fragmentação do DNA dos espermatozoides e abortos repetidos
7) Quantos embriões devem ser transferidos para o útero?
R:
Hoje em dia, a tendência é de se transferir um número pequeno de
embriões, uma vez que a tecnologia atual permite a avaliação daqueles
que têm maior chance de implantação. Esse número vai de um a quatro. Na
maioria das vezes são dois, algumas, três e poucas vezes quatro. Os
melhores embriões são avaliados pela morfologia: número de células, grau
de fragmentação, velocidade de divisão celular, volume das células e
outros.Embriões com oito ou nove células no terceiro dia de vida e com
grau mínimo de fragmentações são os que têm a melhor chance de
implantação. Entretanto, os de pior qualidade não devem ser
desconsiderados, pois embora tenham uma chance menor de implantação,
ainda assim, podem levar à gravidez. Atenção: alterações morfológicas
não significam que a criança terá problemas de saúde ou malformações
congênitas.
RECOMENDAÇÕES ATUAIS PARA DECISÕES DO NÚMERO
DE EMBRIÕES A SEREM TRANSFERIDOS |
| Estágio de desenvolvimento embriões frescos | Estágio de desenvolvimento embriões congelados |
Idade | 6 a 8 células - Idade 3o Dia | Blastocistos 6 a 8 células Blastocistos 5o Dia | 6 a 8 células | Blastocistos |
35 | 2 | 1a2 | 2a3 | 2 |
35-38 | 2a3 | 2 | 2a3 | 2 |
Acima de 39 | 2a4 | 2 | 2a4 | 2a3 |
Receptora de óvulos | 1a2 | 1a2 | 2 | 2 |
8) O que é Assisted Hatching?
R:
São pequenos “buracos” ou “janelas” feitas na membrana externa do
embrião, que facilitarão a sua implantação. Tem sua indicação restrita a
mulheres com mais de 38 anos ou em casos que essa membrana envolvente
(zona pelúcida) é muito espessa.
9) A FIV danifica os ovários?
R: De forma alguma. Os óvulos são aspirados com uma agulha fina e não causa nenhum trauma nos ovários.
10) Caso a primeira tentativa não dê certo, quanto tempo depois se pode tentar novamente?
R: Essa resposta é variável, depende do médico e do casal. De um modo geral, espera-se pelo menos um ciclo menstrual.
11) Quantas tentativas podem ser feitas?
R:
Não existe um número limite. Entretanto, recomenda-se o bom senso. Em
cada tentativa frustrada devem ser revistos os possíveis motivos do
fracasso. Daí em diante o número de tentativas será individualizado para
cada casal.
12) Pode-se ter relações sexuais durante o tratamento de FIV?
R:
Até 48 horas antes da coleta dos óvulos, não existe nenhuma restrição.
Também não é recomendado a abstinência mais do que cinco a seis dias.
Esse período médio de dois dias sem relações sexuais colabora para que
se consiga um potencial máximo de fecundidade dos espermatozoides.
Relações sexuais na noite que antecede a transferência dos embriões não
traz nenhum perigo ao tratamento.
13) Quanto tempo depois da transferência dos embriões devesse esperar para voltar às atividades sexuais normais?
R:
O ideal é aguardar até o dia do teste de gravidez que ocorrerá 11 a 12
dias após a transferência dos embriões. Confirmado o resultado positivo,
recomenda-se pelo menos duas semanas sem relações sexuais. Isso porque a
relação sexual poderá estimular contrações uterinas no momento do
orgasmo, dificultando a implantação dos embriões.
14) Em relação às atividades físicas, elas podem ser realizadas?
R:
No dia anterior à transferência dos embriões até o teste de gravidez, a
paciente deve ter uma vida sedentária, evitando corrida, musculação
etc. Mesmo durante a indução da ovulação devem ser evitados exercícios
aeróbicos e as atividades devem ser moderadas.
15) Quando é possível se observar os batimentos cardíacos do bebê?
R: Ao redor de seis ou sete semanas da gestação. Em outras palavras, duas a três sema nas após o resultado positivo de gravidez.
16) Quais são as complicações mais frequentes da FIV?
R:
São duas: O HIPERESTÍMULO, que é causado por uma resposta exacerbada do
ovário mesmo utilizando os hormônios indutores habitualmente indicados
na indução da ovulação. Essa complicação é mais comum em mulheres jovens
com quadro de Síndrome de Ovários Policísticos. O tratamento habitual
dessa complicação é o repouso, dieta hiperprotéica e alguma medicação,
mas algumas vezes é necessária a internação devido ao acúmulo de líquido
dentro do abdômen. Um bom controle da indução da ovulação pode evitar
essa intercorrência. Outra complicação é a GESTAÇÃO MÚLTIPLA. A
avaliação rigorosa da qualidade dos embriões, limitando o número de
transferidos a dois ou três, diminui bastante essa chance e não
prejudica os resultados.
17) Quais são as maiores dificuldades?
R:
São duas. As pacientes portadoras de ovários policísticos têm respostas
imprevisíveis durante a indução da ovulação. Podem não responder ao
estímulo ou responder de maneira exagerada, levando à complicação do
hiperestímulo. Outras dificuldades são as baixas respondedoras. Essas
mulheres respondem pouco à indução da ovulação, mesmo com doses grandes
de drogas indutoras consegue-se no máximo um, dois ou três folículos.
Isso não significa que a gravidez não ocorrerá, mas sim que o número de
embriões será menor e, por isso, as taxas de sucesso podem ser
inferiores ao esperado. Existem alguns exames que identificam
precocemente essas pacientes e também algumas estratégias que ajudam a
recrutar um maior número de folículos. Esses exames estão descritos no
capítulo 3, e as estratégias são individualizadas caso a caso.
18) É possível realizar FIV com ciclos naturais?
R:
Sim é possível, mas os resultados são baixos. O ciclo natural é
indicado em pacientes consideradas “baixas respondedoras”, que não
conseguem ter mais de um folículo recrutado mesmo com altas doses de
medicação. Nesses casos, o ciclo natural pode ser uma alternativa.
19)
Existe alguma diferença comprovada entre as crianças que nasceram de
uma fertilização natural e de outras que nasceram com auxílio das
técnicas realizadas em laboratório?
Está mais do que
comprovado que não existe nenhuma diferença. O primeiro bebê de proveta
nascido em 1978, na Inglaterra, chamada Louise Brown, e outros milhares
que já nasceram em todo o mundo comprovam desenvolvimento idêntico.
20) Os medicamentos utilizados podem prejudicar a saúde da mulher?
R:
De forma alguma. Pode haver em alguns casos uma retenção de líquido
inicial levando a um discreto aumento de peso. Esses sintomas
desaparecerão em poucas semanas.
21) E as malformações são mais comuns?
R:
Não. Também está comprovado que o risco de malformações ou abortamento é
estatisticamente igual na Fertilização In Vitro e na fertilização
natural.
22) O que é transferência de citoplasma?
R:
A transferência de citoplasma é uma técnica que foi introduzida com o
objetivo de melhorar a qualidade dos óvulos. Foi proposta por Jaques
Cohen, do Instituto Saint Barnabas, nos Estados Unidos. A ideia dessa
técnica é a transferência de um citoplasma “bom” proveniente de uma
doadora para o interior da célula da paciente
receptora.
Isso traria benefícios nas taxas de gravidez. Entretanto, além de não
estar comprovada a vantagem dessa técnica, a mistura de três materiais
genéticos (mãe, pai e doadora) inviabilizou esse procedimento,
tornando-se proibido por indicações do Instituto Nacional de Saúde dos
Estados Unidos, até que novos conhecimentos sejam adquiridoso