São respondidas as dúvidas mais comuns quanto a despesas médicas e planos de saúde, aumento do valor da mensalidade, justificação para negativa de cobertura, home care e medicamentos.
1º) A seguradora pode aumentar o valor da mensalidade do plano de saúde?
Sim, a Seguradora pode aumentar o valor da mensalidade do contrato de seguro de saúde, desde que respeitados os limites previstos pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar (http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/reajustes-de-precos-de-planos-de-saude).
2º) E em relação aos contratos de saúde coletivos por adesão?
Embora a ANS não regulamente, de forma específica, este tipo de contrato, há entendimento que, de igual forma, os aumentos não podem ser abusivos e devem respeitar os limites de reajuste previstos para os demais tipos de contrato.
Nesta hipótese, o segurado deverá ingressar com ação judicial pleiteando a revisão da cláusula contratual que prevê o reajuste, de forma a anular qualquer aumento abusivo.
3º) A seguradora pode negar a cobertura de exames e/ou o reembolso de despesas médicas?
A seguradora somente poderá negar o atendimento ou o reembolso desde que tais procedimentos estejam especificamente incluídos no rol de exclusões do contrato celebrado entre as partes.
Caso o procedimento não esteja previsto nesta cláusula, o segurado poderá ingressar com ação judicial requerendo o recebimento dos valores despendidos.
Além disso, há a possibilidade de ingresso com ação judicial para rever a cláusula de exclusões – caso esta seja abusiva – de modo que o segurado venha a receber tais valores provenientes de procedimentos supostamente excluídos de cobertura.
4º) No caso de não cobertura de procedimentos médicos, a seguradora deverá fornecer negativa formal e escrita nesse sentido?
Desde o dia 07 de maio de 2013, as seguradoras estão obrigadas a justificar, por escrito, negativas de cobertura aos beneficiários que solicitarem procedimentos médicos.A informação do atendimento negado deverá ser feita em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
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A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. Para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação.
5º) A seguradora pode negar o fornecimento de home-care?
Desde que o procedimento de home-care não esteja especificamente descrito no rol de exclusões do contrato, a seguradora deve fornecer home-care àqueles consumidores que necessitem deste tipo de tratamento, desde que solicitado pelo médico e mediante a apresentação de laudo médico comprovando o estado do consumidor.
Sobre o dever de custeio de home-care, o E. Tribunal de Justiça de São Paulo já proferiu entendimento, ora sedimentado na Súmula nº 90, a qual dispõe que “havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.
Caso a seguradora se recuse a fornecer o tratamento, de forma integral ou parcial, pode o consumidor ingressar com ação judicial para obrigar a seguradora a fornecer o procedimento.
6º) E se o contrato de seguro de saúde possui cláusula que prevê a exclusão do fornecimento de home-care?
Há a possibilidade de ingresso com ação judicial para declarar a abusividade desta exclusão já que, na maioria das vezes, o procedimento de home-care visa, tão somente, retirar o paciente do risco proveniente do ambiente hospitalar, devendo a ele ser dado todo o atendimento que lhe seria destinado caso ainda estivesse internada em hospital.
7º) Quais despesas a seguradora deve arcar, no caso de home-care?
A Resolução Normativa RN nº 211/2010 (a qual atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos provados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999), estabelece em seu artigo 13º que, no caso de internação domiciliar em substituição hospitalar, o plano de saúde deve arcar com todas as despesas:
“Art. 13: Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e nas alíneas “c”, “d” e “e”, do inciso II, do artigo 12 da Lei 9.656/1998”.
Ademais, o artigo 18 da mesma norma legal estabelece o dever da seguradora de fornecer nutrição parenteral ou enteral e, ainda, todos os procedimentos necessários à reabilitação física do paciente:
“Art. 18: O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: (...)X - cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: (...)e) nutrição parenteral ou enteral; (...)j) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa; (...)”.
8º) A Seguradora deve arcar com os medicamentos também?
O artigo 16 da RN nº 211/2010, expressamente assevera que, no caso de tratamento domiciliar, os medicamentos utilizados não podem ser excluídos de cobertura:
“Art. 16: A cobertura assistência de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 19 da Lei nº 9.656/98:§ 1º: São permitidas as seguintes exclusões assistenciais previstas no artigo 10 da Lei 9.656, de 1998: (...)VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, ressalvado o disposto no artigo 13 dessa Resolução Normativa. (...)”.
Sobre o assunto, anote-se:
“PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer. Recusa injustificada da seguradora em cobrir as despesas de tratamento oncológico, indispensável para o restabelecimento da saúde do autor Inadmissibilidade. Necessidade de a prestadora fornecer medicamento indicado e serviço de home care, quando indicados pelo profissional competente. Súmula nº 90 do TJSP - Recurso não provido” (TJSP, Apelação nº 0011269-66.2010.8.26.0008, Rel. Helio Faria, Comarca: São Paulo, Órgão julgador: 8ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 04/07/2012; grifamos).
Autor
![Maria Izabel Penteado [sem foto]](http://s1.navj.us/images/author_f.gif "Maria Izabel Penteado [sem foto]")
Leia mais:http://jus.com.br/artigos/25055/planos-de-saude-guia-pratico-de-defesa-dos-direitos-do-consumidor#ixzz2aoeYpLrQ
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