Quais procedimentos são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde particulares?
A amplitude da cobertura dos planos privados
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A comercialização de planos de saúde privados floresceu no país nas últimas décadas, apesar da gratuidade do SUS. Com efeito, segundo dados1 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”), as operadoras de planos de saúde que serviram o mercado nacional entre os anos de 2008 e 2017 tiveram receita acumulada de R$ 1,01 trilhão.
Ademais, nesse período, a receita anual conjunta das empresas apresentou sempre resultado crescente, sendo que somente em 2017 foram faturados R$ 179 bilhões pelas operadoras de planos de saúde. É incontestável que a mercantilização da saúde constitui um negócio bilionário no Brasil. Some-se a isto o fato de que, em fevereiro de 2019, apenas 24,3% da população brasileira era beneficiária de planos de saúde privados; ou seja, ainda há potencial para substancial crescimento do setor. Contudo, como ficam os direitos dos segurados quando confrontados com os interesses bilionários das grandes corporações que comercializam a saúde?
Por óbvio, a dualidade entre as diretrizes corporativas e a ética médica cria um conflito inexorável entre o aspecto humano da prestação dos serviços de saúde (que deveria priorizar o bem-estar dos segurados) e a política de maximização de lucros das empresas (que se importa mais com os resultados financeiros do que com a saúde dos seus clientes). Neste artigo, trataremos especificamente de dois grandes – senão os maiores – problemas enfrentados pelos usuários dos planos privados no Brasil: a negativa de cobertura de procedimentos que são considerados como “meramente estéticos” pelas administradoras dos planos, bem como aqueles não incluídos no Rol da ANS2.
Para ilustrar a primeira situação, tomemos como exemplo o caso da cirurgia bariátrica: é muito comum que as operadoras neguem o custeio deste procedimento aos usuários, mesmo quando há prescrição médica expressa, detalhando que o paciente sofre de obesidade mórbida (CID 10 E6603), que já foram tentados métodos alternativos para tratar a doença (v.g., tratamento medicamentoso) e que, diante de tal situação, o procedimento mais adequado é a cirurgia bariátrica.
Mesmo diante de um laudo médico como este – e, às vezes, mesmo diante de relatórios convergente de dois ou mais especialistas – as operadoras de plano de saúde insistem em negar a liberação do procedimento, sob o argumento de que a cirurgia teria finalidade “meramente estética”. Todavia, é nítido o paradoxo: se o médico – profissional que cursou medicina e posteriormente se especializou naquela área – diagnosticou seu paciente com obesidade mórbida e prescreveu a cirurgia bariátrica como tratamento mais adequado, caberia à administração do plano de saúde (e, por vezes, ao departamento jurídico) determinar quais procedimentos seriam “meramente estéticos” (e, portanto, não cobertos pela operadora), passando por cima da opinião de profissional médico especializado?
Ao nosso ver, a resposta é certamente negativa, pois não faria sequer sentido que o paciente se consultasse com profissional especializado da medicina, que – após estudar seu caso – determina qual o procedimento mais adequado, para depois tal tratamento ser negado pela administração do plano de saúde, sob o pretexto de ser “meramente estético”. Se fosse assim, decerto seria mais conveniente que os pacientes se consultassem diretamente com a administração ou com o departamento jurídico das operadoras de planos de saúde. Felizmente, o Superior Tribunal de Justiça (“STJ”), órgão de cúpula do Poder Judiciário brasileiro, já pacificou entendimento de que as empresas que operam planos de saúde particulares não têm competência para escolher quais tratamentos seriam “adequados” para curar determinada doença; o que as operadoras podem fazer, isto sim, é predeterminar nos contratos de prestação de serviço quais doenças serão cobertas pelo plano e quais serão excluídas.4
Ademais, agora regressando ao exemplo específico da cirurgia bariátrica, são recorrentes os casos em que pacientes submetidos a este tratamento apresentam problemas de saúde decorrentes de um quadro de emagrecimento súbito, tais como o excesso de pele e a necessidade de reconstrução mamária. Entretanto, quando estes usuários solicitam às suas operadoras o custeio destes procedimentos secundários (v.g., lipectomia abdominal ou mamoplastia reparadora), é muito frequente que o pedido lhes seja negado ao argumento de que os tratamentos não integram o Rol da ANS.
Também nestes casos a negativa das operadoras de planos de saúde é abusiva. Isto porque o STJ já decidiu que o Rol da ANS é meramente exemplificativo5, ou seja, o fato de determinado procedimento não estar lá previsto não afasta o dever de cobertura pelos planos privados. A bem da verdade, a responsabilidade pela cobertura, ou não, dos procedimentos médicos é regida pela tese da patologia de consequência: se não houver previsão contratual expressa excluindo o tratamento de determinada enfermidade (chamada de “doença base”), a operadora é obrigada custear todos os procedimentos, primários ou secundários, necessários (conforme prescrição médica) ao tratamento adequado da doença.
Ou seja, caso a (o) paciente submetida (o) à cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida apresente um quadro de emagrecimento acelerado, resultando em excesso de pele ou flacidez mamária, os procedimentos de lipectomia abdominal e/ou da mamoplastia reparadora deverão ser integralmente custeados pelas operadoras dos planos de saúde, mesmo que não haja previsão específica de tais procedimentos no Rol da ANS.
Trata-se da aplicação prática da tese da patologia de consequência: não estando a obesidade mórbida (doença base) expressamente excluída da cobertura contratual do plano contratado, não cabe à administração da operadora negar o custeio dos procedimentos recomendados pelo médico para tratar a doença e seus desdobramentos secundários.
Segundo dados do Conselho Federal de Medicina6, muitos médicos credenciados às operadoras de planos particulares sofrem constantes ameaças, ainda que implícitas (v.g., descredenciamento da rede ou atraso nos pagamentos), das empresas quando o assunto é a liberação de procedimentos não incluídos no Rol da ANS ou aqueles considerados “meramente estéticos”. Isto é, há uma pressão direta e indireta da administração dos planos privados para que os médicos credenciados não prescrevam determinados tratamentos ou medicamentos para seus pacientes (ainda que sejam os mais adequados para o caso concreto), objetivando sempre a preservação e maximização dos lucros empresariais.
Sem dúvidas, os maiores prejudicados dessa história são os segurados, pois a mercantilização da saúde e objetificação dos pacientes interfere fatalmente na qualidade dos tratamentos, pois tolhe sobremaneira a autonomia dos médicos que, muitas vezes, deixam de prescrever determinados procedimentos (adequados para o paciente) com receio de eventuais represálias das operadoras particulares.
No Estado de São Paulo, que é um dos maiores mercados dos planos particulares, esse tipo de comportamento abusivo (negativa de procedimentos por não estarem previstos no Rol da ANS, ou por serem considerados meramente estéticos, mesmo com prescrição médica em sentido contrário) criou uma avalanche de processos (todos eles com a causa de pedir semelhante) ajuizados no TJSP, levando este tribunal a editar duas súmulas que orientam a jurisprudência estadual (e que estão de acordo com as ideias ventiladas neste artigo). São elas:
“Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica”.
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.Entretanto, apesar da existência de extensa jurisprudência favorável ao consumidor, é fato que boa parcela dos segurados nem sempre estão cientes acerca de seus direitos perante as operadoras de planos de saúde e acabam se conformando com a negativa administrativa das empresas. Assim, espera-se que este artigo tenha contribuído para esclarecer melhor alguns dos direitos consumeristas dos conveniados à rede particular, pois não se pode deixar que a mentalidade corporativa e a busca implacável pelo lucro tornem a saúde um mero produto e segurados meros números.
Isto porque a saúde é um serviço público, essencial à existência digna do ser humano, e, como tal, deve ser explorada pela iniciativa privada (em caráter suplementar ao SUS) sempre com respeito à regulamentação da ANS e à legislação federal; e o lucro pode – e deve – ser auferido, mas não de forma predatória, de modo a interferir na sagrada relação médico-paciente ou impossibilitar o acesso de determinadas pessoas aos tratamentos essenciais à manutenção de sua saúde e bem-estar; e as limitações de cobertura (v.g. exclusão do tratamento de determinadas doenças) dos planos devem sempre estar em destaque nos contratos e devem ser ostensivamente divulgadas no momento da contratação dos planos e nas campanhas de publicidade, a fim de evitar que os clientes sejam iludidos e que o contingente de ações judiciais por negativa de cobertura aumente ainda mais.
Fonte: JOTA
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